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为什么过敏性鼻炎不能根治
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时间
2019-12-31 22:43:17
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我尝试一下。因为需要把复杂的基础理论通俗化,在专业术语以及阐述方面可能看起来不太严谨;在具体药物的使用方面未介绍,是因为这些药物大部分是处方药,需要在医生指导下使用。若有朋友发现本文的错漏之处,欢迎指出,以免误导。过敏性鼻炎,学名变态反应性鼻炎,简称变应性鼻炎。是指因变态反应原因所致鼻粘膜炎症。过敏性疾病的发病率在全世界范围内逐年上升。根据资料,目前过敏性鼻炎患病率在美国约为10%~25%、欧洲16.9%~28.5、中国8.7%~24.1%,较20年前有较大幅度增长,具体原因不明。机体的免疫应答出现异常,产生针对自体组织的攻击,引起相应效应器官的炎症反应,即为变态反应性疾病。接触外源性抗原而致的疾病,俗称过敏性疾病,常见的如变应性鼻炎、哮喘、荨麻疹等。外源性抗原俗称过敏原,接触过敏原后会产生变态反应的机体特质,称为过敏体质。理论上讲,每个人都有过敏的可能,环境中的每一种物质都可能成为过敏原。但是为什么很多人没有表现出过敏性疾病的症状呢?这是因为机体要在致敏状态下接触过敏原,才会发生过敏反应;脱离与过敏原的接触后,其导致的症状会逐渐减轻。而只有当机体接触某些物质或身体内环境发生变化时,才会处于致敏状态,这种因素具有很多不确定性,所以不是每个人都发病。过敏原的类型通常,按人体接触过敏原的途径,一般分为以下类型:1、吸入类:指在未被察觉的情况下,可通过呼吸道进入机体的过敏原。花粉:在引起过敏的花粉中,多数为风媒花,其花粉量大,重量轻,播粉期长。一般春季花粉以树木花粉居多,4~5月发病;夏季花粉多为草类花粉如禾本科、苋科、藜科,秋季花粉为莠类花粉和蒿属花粉,这两者发病时间在6~10月。各地因为植被的差异,引起过敏的花粉种类也不尽相同。单纯对花粉过敏的患者,症状出现的时间与相关植物开花播粉的时间高度一致,每年发病日期固定,前后相差不超过数日至十数日,季节性极强。屋尘:屋内尘土是一种有机混合物,它除含有特异性的尘土抗原外,还混杂有许多人类生活的产品如皮屑、食物残渣、分解的织物纤维碎屑等,也包含一些天然物质,如螨、花粉、真菌、动物的皮屑。卧具的被褥、床垫、枕头的原料如羽绒、丝棉、棉花、木棉、蒲绒、羊毛、化纤等均是过敏原,其中还有大量尘螨繁殖。工业粉尘:其本身就是过敏原,还混杂有螨、真菌孢子、昆虫及其排泄物和尸体等过敏原。尘螨:尘螨是一种微小的昆虫,广泛存在于尘埃、被褥、织物之中,是最常见的过敏原之一。存在于居室环境中的为屋尘螨,喜欢湿热的环境,以皮屑为食,所以褥尘是它最理想的生活环境。无论活螨、死螨、还是它的排泄物都可引起过敏。螨抗原也是屋尘抗原物质的重要组成部分。螨也存在于禽类羽毛,陈旧的织物、皮毛中。在粮尘中易于繁殖的为粉尘螨。这两种螨的抗原性相似。真菌:各种霉菌也是常见过敏原,空气中漂浮的真菌孢子,来源复杂而且无法查清,比如野外有物体发霉,风干后其孢子四处飘散,其传播途径很远,范围极广,季节性不明显,高温湿热季节或环境更利于霉菌生长。动物皮毛:最常见的是宠物如猫、狗的皮毛和脱屑。蟑螂:蟑螂的排泄物、蟑螂卵壳、尸体碎屑都可导致过敏。2、食物类:各种食物都可能成为过敏原,常见的有鱼、虾、螃蟹、贝类、甲鱼、牛奶、鸡蛋白鸡蛋黄、牛羊肉、玉米、高粱、花生、腰果、黄豆、小麦、芒果、菠萝等等。对食物过敏者,往往伴有胃肠不适症状。这类也包括有致敏作用的口服药物。3、接触类:主要为各种护肤、美容美发用品,其成分复杂,多为化学物质。还有工业溶媒、各类工业油脂、装饰装修材料,有部分因为具有挥发性,也可通过吸入途径致敏。4、侵入类:直接突破身体屏障进入体内的,一般为具有致敏作用的药物,通过各种注射方式进入人体。因为药物的时效性和与症状的高度关联,易被发现,所以与过敏性鼻炎联系不紧密。可导致过敏性鼻炎的过敏原常见的约有数百种,上述只是冰山一角。临床症状主要为喷嚏,从数个至数十个,随喷嚏后即流清涕,如水样,量较大,严重者每日需用数包纸巾。一般在早晚及气温变化、或者闻到刺激性气味后易发;可以伴有鼻痒、咽痒、眼痒、流泪等症状。部分患者伴有鼻塞。常年发作者为持续性过敏性鼻炎,间断发作者为间隙性过敏性鼻炎,在花开季节发作者为花粉症。家族史过敏性鼻炎患者中,约40%有遗传因素,父母一方有过敏性疾病者,子女中的发病率为30%~50%;父母双方均有过敏性疾病者,子女发病率高达65%~75%;父母双方均无过敏性疾病者子女发病率为10%~20%。由此要上溯至少四代直系亲属,有助于诊断。鉴别有一些非过敏性鼻炎,因为其症状与过敏性鼻炎相似,需要鉴别的主要有:血管运动性鼻炎,嗜酸性细胞增多症,阿司匹林三联征(阿司匹林不耐受),鼻中隔偏曲等。过敏原检测之于过敏性疾病是一项必须的检查,可以帮助我们寻找责任过敏原,以利于设法避免与过敏原接触,或减少接触机会,还可以指导我们选取恰当的过敏原进行脱敏治疗。公认的方法有两大类:皮肤试验和抽血化验。前者包括斑贴试验、皮内试验、皮肤点刺试验;后者通过查患者血液中的特异性抗体来寻找过敏原。其依据在于,如果人体对某一种抗原过敏,身体会产生一种仅针对这种物质的抗体,所以此法最准确。抽血化验中的瑞典的CAP系统,是被国际专业领域认可的金标准。需要指出的是,所有的检测方法均有假阳性或假阴性的可能,而且生物过敏原的抗原性会因地区不同而有种属的差异。因为不可能穷尽每一种具有抗原性的物质来做检查,只能选取临床上常见的种类,所以这项检查有一定的局限性。即便如此,对于绝大多数病人来说,这项检查的价值是显而易见的。过敏原检查领域争议最大的,就是充斥国内的德国产“生物共振检测仪”,不抽血,不扎针,声称能查出400到上千种过敏原,包括细菌、食物、吸入物,甚至包括无机物,并且号称还能脱敏。但德国医学界从来就没有认可这种仪器,也从来没有科学报告证明这种仪器能够检测和治疗过敏性疾病,相反,有大量的报告认为它并不具有其宣称的功能。目前在德国主要是通过对皮肤和血液的过敏试验来检查患者对何种物质过敏。一般处理加强锻炼,增强体质:锻炼身体虽然不会改变机体免疫特点,但通过锻炼,可以有效地减轻临床症状。设法与过敏原脱离接触:与过敏原脱离接触后,过敏症状会自动消失,特别对过敏原单一的患者,如果能有效脱离过敏原,可以达到症状易于控制,从而少用药甚至不用药的目的。如何实现呢?首先,要有过敏原检查的结果,如果不能明确过敏原,的确是没有办法,只有按要求用药控制;如果过敏原可以明确,一般按如下原则办:对食物过敏者,相关食物要绝对禁忌。比较特殊的是对鸡蛋、牛奶过敏者,除了不能直接进食外,还应包括其制品。作为配料,鸡蛋和牛奶被广泛用于面包、饼干、蛋糕、糖、巧克力以及饮料中,所以,含有过敏原成分的食物都应该忌食。尘螨广泛存在于生活环境中,建议采取如下办法减少接触:保持居室卫生;空调滤网半月清洗一次;尽量不用布艺沙发;不摆毛绒玩具;窗帘要勤洗;枕头、被子、褥子要勤晒,紫外线能有效杀灭螨虫。有资料表明,两个月不晒的被子中有600万个螨虫存在。特别是枕头,因为头枕在其上,其中的螨虫容易被吸入鼻腔,所以枕芯一年至少换一次全新的,或者用充气枕头,这样螨虫就没有孳生之处了。至于被子、床垫和褥子,可以在某宝上找“防螨床上用品”,这是一种特殊的织物,可以有效阻挡螨跑出来而隔离,据部分单独对螨过敏使用该品的患者反映,使用后确能明显缓解症状;冬季不要把头蒙被子里睡觉,这本来是一种不健康的睡姿,又可以吸入大量螨虫;在搞卫生、更换床单被套时,要戴口罩或尽量离开些;床单被套更换完毕后,有很多螨虫被抖落在表面,用吸尘器把其表面吸一遍,即可清除。对花粉过敏者,在花开的季节,外出应该带上口罩,最好是能防PM2.5的,可以把花粉完全屏蔽在外;居室尽量少开门窗换气,有条件的可以使用空气净化装置解决室内通风换气的问题,这类产品有成品,也可以自己动手做。对真菌过敏者,因为来源复杂,防范不易,一般应该居住在相对较高的楼层,避免潮湿环境。也可采用空气净化装置。同理,对接触类过敏原过敏者,要避免接触。对于常见过敏原未找到,而属过敏体质者,因为过敏原来源的复杂性,就需要观察症状发生或加重时自己所处的环境、所进的食物、所接触的物品,逐渐摸索,尽量找到疑似过敏原,一旦确定,即可有针对性的设法减少接触。需要说明的是,过敏原之间存在交叉现象:食物之间有交叉,如对开心果过敏的人,对金橘、花椒可能过敏;食物和花粉有交叉,如对蒿草过敏的人,对梨、桃、荔枝、龙眼等水果过敏;花粉之间、不同霉菌之间都可有交叉。因此查清过敏原,能让病人形成必要的防范意识。另外,随着时间推移,有的病人过敏原会增多,而有的人过敏可自愈。如对牛奶、鸡蛋过敏的儿童,随着胃肠道免疫力和屏蔽机能的完善,有可能自愈。所以,过敏原检测要根据病情复查。鼻腔冲洗的适应范围及正确进行鼻腔冲洗部分患者喜欢以自来水冲洗鼻腔,由于自来水成分不纯,且含有大量细菌,直接冲洗鼻腔还有可能招致感染,使问题变得更为复杂。对于过敏性鼻炎来说,鼻腔冲洗适用于对吸入类过敏原过敏的患者,冲洗液可以减少过敏源在鼻粘膜表面附着的时间和数量,而利于控制症状。建议用0.9%氯化钠(生理盐水)冲洗,既符合人体生理特点,又经过了灭菌,不含有任何抗原物质。市面上还有一种生理海水,是可喷雾的成品,缺点是价格较高,容量较小。冲洗液的温度要控制在35℃~37℃,过冷的冲洗液进入鼻腔,会诱发鼻腔的血管神经反射,导致鼻粘膜充血水肿,长期反复可引起鼻甲肥大,出现顽固性鼻塞等症状,对已有鼻塞的患者,可加重鼻塞程度,更难以处理。也可用熏蒸的方法,效果和冲洗相似,方法是用老式烧水的水壶,最好是电水壶,加水至壶内出水口一半左右高度,水沸腾后热蒸汽从出水口冒出,以鼻吸热蒸汽即可,时间十余分钟至半小时,以不烫伤为准,熏毕擤鼻,即可把粘附于鼻粘膜表面的过敏原清除。此法还可加上中药,有一定的治疗作用,处方:苍耳子6g,辛夷花6g,柴胡6g,蝉衣4g,防风6g,广藿香6g,有鼻塞可加薄荷5g,每天1剂可熏2次,每次半小时左右。药物治疗抗过敏药:通常说的抗过敏药主要指抗组胺药,制剂规格包括口服、鼻喷剂、滴鼻剂。这类药物以H1受体拮抗剂为主,目前已有三代。以苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪、赛庚啶、酮替芬等为代表的第一代抗组胺药物,具有较强的中枢神经抑制作用,现已被无镇静作用或镇静作用轻微的第二代抗组胺药物所取代。第二代抗组胺药常见的有特非拉丁、阿司米唑(息斯敏)、氯雷他定、西替利嗪等,第二代抗组胺药的H1受体拮抗作用更强,中枢镇静作用更轻,安全性也更好。但部分第二代抗组胺药物(如特非那丁、阿司米唑、氯雷他定等)由于具有心脏毒性,特别是在与大环内酯类药物(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等)合用时可出现心律失常,使用受到了限制。第三代抗组胺药,常见的有非索非拉丁、左旋西替利嗪、氮卓斯丁等,这一代抗过敏药没有心脏毒性和明显的药物相互作用,没有或仅有微弱的镇静作用。其中氮卓斯丁除具有拮抗组胺作用外,尚有多种抗过敏机制,被认为是一种作用较强、有效时间长、可抗气道炎症、能改善过敏性鼻炎症状的新药。因为其广泛的药理作用和良好的临床疗效,在欧美各国已广泛使用。国内目前有氮卓斯丁鼻喷雾剂(爱赛平)。鼻喷激素:国内常见的鼻喷激素有丙酸倍氯米松(伯克纳)、丙酸氟替卡松(辅舒良)、布地奈德(雷诺考特)、糠酸莫米松(内舒拿)等,因为其强大的抗炎、抗过敏、抗水肿的作用,可有效控制过敏症状、改善气道通气及鼻窦开口的引流。从1973年至今,在鼻科应用已40年。长期的研究证明鼻喷激素具有很高的安全性及有效性,已被列为治疗过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎的一线用药。很多患者谈激素色变,因而拒绝使用。就鼻喷激素而言,我们评价其安全性,主要看其对全身生理功能的影响、对儿童生长发育的影响、局部改变三个方面。鼻喷激素大多数的生物利用度较低,而且因为在鼻腔局部使用,属于微量给药。除了丙酸倍氯米松(伯克纳)对儿童的身高有轻微影响外,长期研究和观察没有发现其它鼻喷激素会影响儿童的生长发育。所以绝大多数鼻喷激素对全身没有影响。生物利用度:丙酸倍氯米松(伯克纳)约为70%、布地奈德(雷诺考特)约为37%、丙酸氟替卡松(辅舒良)约为0.44%、糠酸莫米松(内舒拿)约为0.43%。研究证明丙酸氟替卡松(辅舒良)在大剂量鼻腔喷药后,在血液里查不到药物成分,这说明该药的安全性非常高。《世界医学协会赫尔辛基宣言》(1964)制定了涉及人体对象医学研究的道德原则,包括了以人作为受试对象的生物医学研究的伦理原则和限制条件。签订以来,以孕妇为研究对象的对照研究几乎被禁止,所以鼻喷激素均没有关于孕妇是否可以使用的资料。在瑞典曾经进行过一项调查,针对未发现自己怀孕而使用了布地奈德(雷诺考特)的妇女,发现她们的孩子发育异常的比例并没有增加。鼻喷激素的局部不良反应主要为鼻腔干燥、灼热感,少数患者可有轻度鼻出血,停药后即可消失。肥大细胞膜稳定剂:色甘酸钠用于过敏性鼻炎等过敏性疾病,起效慢,尤适用于抗原明确的青少年患者。本药口服无效,只能喷雾吸入。不良反应少,少数病人可有咽痛,气管刺激症状,甚至诱发哮喘,与少量异丙肾上腺素同时吸入可预防。白三烯受体拮抗剂:孟鲁司特钠(顺尔宁)能特异性抑制半胱氨酰白三烯受体。适用于15及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩。该药对过敏性鼻炎疗效没有抗组胺药好。脱敏疗法在医生的监控下通过让患者摄入少量的致敏物质,让人体免疫系统对过敏原产生疲惫,从而逐渐适应它并增强对它的容忍度,是为脱敏治疗。不过,这种方法目前主要适用于对尘螨、花粉等过敏的鼻炎和哮喘病人,有效率最高为80%,其中国际公认最成熟的是对尘螨的脱敏治疗,对食物等其他过敏患者的治疗目前还没有特别的办法。因为脱敏是一个渐进的过程,疗程长达2~3年,很多患者到了后期巩固疗效的阶段容易因间隔时间较长而遗忘,能完成治疗者并不多。而且每4~5年还需要再行脱敏巩固疗效。手术治疗因为过敏性鼻炎发作时鼻腔内副交感神经兴奋性增高,而导致喷嚏、流涕等症状出现。以此为由,曾经认为翼管神经切断术和筛前神经切断术等副交感神经切断术能有效地缓解过敏性鼻炎的症状。随着鼻内窥镜微创手术在国内普及,约20年前曾经风行一时。之后的观察表明,针对过敏性鼻炎进行神经切断术,短期内部分患者的确能缓解症状,但1~2年后,甚至数月后多数患者症状会反复,这些患者的相关神经已经有效地切断,症状的重新出现表示鼻腔分泌等功能可能不是仅由副交感神经控制,还可能存在体液因素。而且神经切断后会导致眼干等症状,个别患者甚至会继发角膜损害。所以目前不主张进行任何方式的神经切断术治疗过敏性鼻炎。但合并有鼻中隔偏曲者,应该手术矫正,可以减轻症状和减少并发症的发生。结语目前,对于机体的免疫,从根本上说,还在探索的初级阶段,中外学者的大量研究,发现了不少现象,我们可以认为这些发现是碎片式的,距离从根源阐述免疫的形成机制、运行机制等,还有很长的路要走,更不用说从根源上治疗免疫性疾病了。可以这样说:到了人类能够真正系统地阐述免疫功能的各个方面的时候,现今的人类疾病绝大多数都再也不能为害,诸如癌症、艾滋病等严重威胁人类生命安全的疾病,那时候的治疗可能比现今治疗感冒还要简单。所以,就对生命安全的危害程度来说,过敏性鼻炎是一个不太大的疾病,但绝不是一个容易治疗的病。

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